ความดันในผู้สูงอายุ

จะคุมความดันแค่ไหนถึงจะดี

ความดันโลหิตเป้าหมายคือ <140/90 มม.ปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง และ ความดันโลหิต<130/80 มม.ปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคไต แต่จากการทบทวนหลักฐานต่างๆนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของแนวทางการรักษาใหม่

เป้าหมายความดันโลหิตตัวบน Systolic blood pressure(SBP)<140 มม.ปรอทสำหรับผู้ที่มีภาวะดังต่อไปนี้
ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด CVD ระดับต่ำถึงปานกลาง(C และ B) อ่านเรื่องการประเมิน  ความเสี่ยง
ผู้ป่วยเบาหวาน
ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองหรือ TIA มาก่อน
ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ
ผู้ป่วยที่เป็นไตเสื่อม ทั้งจากโรคเบาหวานและไม่ใช่จากโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยสูงอายุ แต่อายุน้อยกว่า80 ปี ที่มีความดันโลหิตตัวบน (SBP )มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP อยู่ระหว่าง 150-140 มม.ปรอท
ในผู้ป่วยสูงอายุที่แข็งแรง แต่ แต่อายุน้อยกว่า 80 ปี ให้ลด SBPน้อยกว่า 140 มม.ปรอท ขณะที่ผู้ป่วยที่เปราะบางให้ลด SBP เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้
ในผู้ป่วยอายุมากกว่า80 ปี ที่มี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP อยู่ระหว่าง 150-140 มม.ปรอท โดยผู้ป่วยจะต้องมีร่างกายและจิตใจสมบูรณ์
ความดันโลหิตตัวล่าง DBP เป้าหมายน้อยกว่า 80 มม.ปรอท ทุกราย ยกเว้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานให้ DBP <85 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามควรให้ DBP อยู่ระหว่าง 80-85 มม.ปรอท ซึ่งปลอดภัยและทนได้ดี

แนวทางการรักษา WCH และ MH
White coat hypertension( WCH)หมายถึงภาวะที่วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลหรือคลินิกสูง แต่เมื่อวัดความดันโลหิตที่บ้านปกติ                                                                                                                          Masked hypertension (MH)หมายถึงภาวะที่วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลปกติแต่ความดันโลหิตที่วัดที่บ้านสูง ซึ่งมีแนวทางการดูแลดังนี้                                                                                                                  ในผู้ป่วย WCH ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยให้ปรับพฤติกรรมเท่านั้น แต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด
อาจพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตร่วมกับการปรับพฤติกรรมในผู้ป่วย WCH ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงจากโรคอ้วนลงพุง หรือภาวะที่อวัยวะเสียหายโดยไม่มีอาการ
ควรให้ผู้ป่วย MH ปรับพฤติกรรมร่วมกับการให้ยาลดความดันโลหิต

แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยสูงอายุ
             ผู้ป่วยสูงอายุที่ความดันโลหิตตัวบน SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP ลงอยู่ระหว่าง 140-150 มม.ปรอท  ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 80 ปี และมีสุขภาพดี และมี SBP มากกว่า 140 มม.ปรอท ให้ยาลดความดันโลหิตโดยมี เป้าหมายความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 140 มม.ปรอท หากผู้ป่วยทนยาได้ดี
ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี ที่มี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP ลงอยู่ระหว่าง 140-150 มม.ปรอท ในผู้ป่วยที่แข็งแรง สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่รักษายาก การจะใช้ยาลดความดันโลหิตรักษาหรือไม่ ขึ้นกับแพทย์ผู้ดูแล และขึ้นกับการติดตามผลของการรักษาทางคลินิคให้คงยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยทนยาได้ดี แม้ผู้ป่วยนั้นจะมีอายุมากกว่า 80 ปียาลดความดันโลหิตทุกชนิดสามารถใช้ในผู้สูงอายุ อย่างไรก็ตามแนะนาให้ใช้ยาขับปัสสาวะ diuretic และ CA ในผู้ป่วย ISH

แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในสตรี
         ไม่แนะนาให้ใช้ selective oestrogen receptor modulators ในการป้องกันปฐมภูมิหรือทุติยภูมิต่อการเกิด CVD อาจพิจารณาใช้ยาดังกล่าวในสตรีอายุไม่มากที่มีอาการอย่างมากของการหมดประจาเดือน
ให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง ในระดับรุนแรงความดันโลหิตตัวบน(SBP)มากกว่า 160 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง( DBP)มากกว่า 110 มม.ปรอท
พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มความดันโลหิตมากกว่า 150/95 มม.ปรอท อย่างต่อเนื่อง และในผู้ที่ตั้งครรภ์และอวัยวะเสื่อมโดยไม่มีอาการ และมีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท
แนะนำให้ใช้ ASA ขนาดต่ำในหญิงที่มีความเสี่ยงในการเกิดครรภ์เป็นพิษ pre-eclampsia และมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์จนคลอด
ไม่ควรให้และควรหลีกเลี่ยงการใช้ ยา ACEi และ Angiotensin blocker ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
ให้พิจารณาใช้ methyldopa, labetolol และ nifedipine ในหญิงตั้งครรภ์ และใช้ labetolol หรือ nitroprusside ทางหลอดเลือดดาในกรณีฉุกเฉิน

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นโรคเบาหวาน
             ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานซี่งมีความดันโลหิตตัวบน( SBP)มากกว่า 160 มม.ปรอท ต้องเริ่มยาลดความดันโลหิต ทันที และแนะนำให้เริ่มยาเมื่อ SBP > 140 มม.ปรอท
เป้าหมายความดันโลหิตตัวบนในผู้ป่วยที่เป็น DM ให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท
เป้าหมายความดันโลหิตตัวล่างในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานให้น้อยกว่า 85 มม.ปรอท
ให้พิจารณายากลุ่ม AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker ก่อนโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะproteinuria หรือ microalbuminuria (MAU)
การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย ควรพิจารณาโรคหรือภาวะที่เป็นร่วมด้วย
ไม่แนะนาให้ใช้AceI และAngiotensin blockerRAS blocker 2 ชนิดร่วมกัน

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีกลุ่มโรคอ้วนลงพุง
             ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนลงพุง MetS ทุกรายควรปรับพฤติกรรมโดยเฉพาะอย่างยิ่งการลดน้าหนักและการออกกำลังกาย ซึ่งจะลดทั้งความดันโลหิตและชะลอการเกิดโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคอ้วนลงพุง จะเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ควรใช้ยาลดความดันโลหิตที่เพิ่มความไวต่อ insulin หรืออย่างน้อยไม่ทาให้เลวลง เช่นAceI และ Angiotensin blockerRAS blocker และ CA สาหรับยาปิดกั้นเบต้า (ยกเว้น BB ที่ขยายหลอดเลือดได้) และยาขับปัสสาวะ ควรพิจารณาให้เป็นยาเสริม แนะนาให้เลือกใช้ยาที่ไม่ขับ K

แนะนาให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่มีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท หลังปรับพฤติกรรมเป็นเวลาพอสมควร และควบคุมใหความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท
ไม่แนะนำยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย MetS ที่มีความดันโลหิตสูงไม่มาก

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคไต
            ให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 140 มม.ปรอท
เมื่อพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 130 มม.ปรอท ร่วมกับติดตามการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของไต
AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker จะลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ได้ดีกว่ายาลดความดันโลหิตอื่นๆ จึงเป็นข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria
การควบคุมความดันโลหิตให้ถึงเป้าหมาย มักต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกัน แนะนาให้ใช้ AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker กับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น
แม้การใช้ AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker 2 ชนิดร่วมกันจะลดโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria ดีขึ้น แต่ไม่แนะนาให้ใช้
ไม่แนะนาให้ใช้ spinololactone ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพราะอาจทาให้สมรรถภาพไตเลวลงและเกิด hyperkalemia

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดสมอง
            ไม่แนะนาให้ลดความดันโลหิตในสัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน แต่อาจพิจารณาให้ในรายที่ ความโลหิตสูงมาก ควรให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง, TIA แม้ความดันโลหิตตัวบนจะอยู่ระหว่าง140-159 มม.ปรอท
ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองเป้าหมายความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 140 มม.ปรอท
ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นความดันโลหิตสูงและเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระดับความดันโลหิตก่อนรักษาอาจจะกำหนดให้สูงกว่าคนอายุน้อย และเป้าหมายก็อาจจะสูงกว่าคนปกติ ที่จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตและความดันโลหิตเป้าหมายอาจกาหนดให้สูงขึ้น

แนะนาให้ใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่มในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โดยยาดังกล่าวต้องมีประสิทธิผลดีในการลดความดันโลหิต

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ
            ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอทผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เพิ่งเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแนะนำให้ใช้ ยาปิดกั้นเบต้า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ สามารถใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่ม แต่เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกควรใช้ ยาปิดกั้นเบต้า และ Calcium Antagonist ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือ LV dysfunction รุนแรง แนะนาให้ใช้ยาขับปัสสาวะ ยาปิดกั้นเบต้า, ACEI , ARB และ/หรือSpironolactone เพื่อลดอัตราตายและการเข้าโรงพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและหัวใจยังบีบตัวดีอยู่ ยังไม่มีหลักฐานว่ายากลุ่มใดได้ประโยชน์ ให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท การใช้ยาจะเพื่อลดอาการ เช่นยาขับปัสสาวะ diuretic สาหรับภาวะหัวใจล้มเหลว,ยาปิดกั้นเบต้าสาหรับผู้ป่วยที่หัวใจเต้นเร็ว ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดหรือเป็นกลับมาใหม่ของหัวใจเต้นสั่นพริ้ว AF ให้พิจารณาใช้ ACEI, ARB ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหนา LVH ทุกรายควรได้รับยาลดความดันโลหิต ในผู้ป่วยที่มี กล้ามเนื้อหัวใจหนาLVH ยาบางกลุ่ม เช่น ACEI, ARB และCalcium Antagonist อาจทาให้หัวใจเล็กลงได้ดีกว่ายากลุ่มอื่น

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง atherosclerosis, arteriesclerosis และ หลอดเลือดแดงที่ขาตีบ peripheral artery disease (PAD)
           ในรายที่พบหลอดเลือดแดงที่คอตีบ carotid atherosclerosis ควรให้ Calcium Antagonist และ ACEI มากกว่ายาขับปัสสาวะ diuretic และ ยาปิดกั้นเบต้า
ผู้ป่วยทุกรายที่มี PWV > 10 ม./วินาที ควรให้ยาลดความดันโลหิต ควบคุมให้ความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงที่ขาตีบ ควรให้ยาลดความดันโลหิตควบคุมให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท เพราะผู้ป่วยเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะหัวใจล้มเหลวและการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่มี PAD สามารถใช้ ยาปิดกั้นเบต้าในการรักษาและติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา โรคความดันที่ดื้อยา
            โรคความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อยาหมายถึงความดันโลหิตสูงที่รักษาด้วยยาลดความดันโลหิต 3 ชนิดขึ้นไป(มียาขับปัสสาวะอยู่ด้วย)แล้วยังไม่สามารถคุมความดันโลหิตได้

ผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา แพทย์ควรตรวจสอบว่ายาใดที่มีประสิทธิผลไม่ดีและหยุดยานั้น ควรใช้ spironolactone หรือ, amiloride และ doxazosin หากไม่มีข้อห้ามใช้ในรายที่ดื้อต่อการรักษาให้พิจารณาการทำ renal denervation (RDN) และ baroreceptor stimulations (BRS)

แนะนาให้ทา RDN และ BRS โดยผู้เชี่ยวชาญในสถาบันการศึกษาเท่านั้น และติดตามอย่างใกล้ชิดจนกว่าจะมีหลักฐานว่าได้ผลดีในระยะยาวและปลอดภัย ให้ทา RDN และ BRS ในรายที่ดื้อต่อการรักษาจริงเท่านั้น ซึ่งมี SBP > 160 มม.ปรอท หรือ DBP > 110 มม.ปรอท และในรายที่ยืนยันว่า BP สูงโดย ABPM

การรักษาปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
ปัจจัยเสี่ยงหมายถึงโรคหรือภาวะที่พบร่วมกับความดันโลหิตสูงแล้ว จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

ให้ใช้ยาลดไขมัน statin ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดหัวใจและหลอดเลือด ระดับปานกลางถึงสูง โดยมีเป้าหมายให้ไขมัน LDL-C น้อยกว่า 115 มก./ดล.
แนะนาให้ใช้ statin ในผู้ป่วยที่มีหล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยให้ LDL-Cน้อยกว่า 70 มก./ดล.
ให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น ASA ขนาดต่าในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและโรคหลอดเลือดมาก่อน
ให้ ASA ในผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมหรือความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ซึ่งต้องควบคุมความดันโลหิตได้ดีแล้ว
ไม่ให้ ASA ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำถึงปานกลาง
ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรให้ยาควบคุมให้น้ำตาลเฉลี่ย HbA1c น้อยกว่า ร้อยละ 7.0
ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติโรคเบาหวานยาวนานและรักษายาก หรือมีภาวะอื่นร่วมด้วยมาก ควรควบคุมให้ HbA1c อยู่ระหว่าง ร้อยละ 7.5-8.0 ก็พอ